様式等
事前相談計画書、各種届出、指定申請で使用する様式は以下からダウンロードしてください。
- 1 重要事項説明書（介護サービス一覧表・適合表）
- 2 事前相談計画書
- 3 設置届
- 4 変更届
- 5 休止・廃止届
- 6 （介護予防）特定施設入居者生活介護 指定申請
- 7 加算届
- 8 人員配置基準の特例の適用に係る届出
- 9 提出先
1 重要事項説明書（介護サービス一覧表・適合表）
- 重説はパスワードロックをかけています。パスワードは全て「yuryo_jusetsu」です。必要があれば解除してください。
2 事前相談計画書
- 事前相談計画書の必要書類は、 こちらのページでご確認ください。
※都へ提出した事前相談計画書の内容に変更が生じた場合は、事前相談変更計画書を提出してください。（なお、設置届の届出後、開設日よりも前に届出事項に変更が生じた場合は、変更届を作成し提出してください。）
3 設置届
- 各種届出に必要な書類は、 こちらのページでご確認ください。
有料老人ホーム設置届（別記第26号様式）（Word：15KB）
4 変更届
有料老人ホーム変更届（別記第27号様式）（Word：17KB）
特定施設入居者生活介護の変更届出書（別紙様式第一号（五））（Excel：23KB）
協力医療機関に関する届出書（別紙1）はこちらからダウンロードしてください。
5 休止・廃止届
有料老人ホームの休止・廃止届（別記第28号様式）（Word：18KB）
特定施設入居者生活介護の廃止・休止届（別紙様式第一号（七））（Excel：18KB）
6 （介護予防）特定施設入居者生活介護 指定申請
（介護予防）特定施設入居者生活介護 指定申請様式（Excel：230KB）
7 加算届
（介護予防）特定施設入居者生活介護 加算届出様式（令和6年7月改正版）（Excel：536KB）
チェックリストの処遇改善加算部分と生産性向上加算の様式の一部修正を行いました。
8 人員配置基準の特例の適用に係る届出
9 提出先
〒163-8001
東京都新宿区西新宿2-8-1 東京都庁第一本庁舎26階中央
東京都福祉局 高齢者施策推進部 施設支援課 有料老人ホーム担当
お問い合わせ
このページの担当は 高齢者施策推進部 施設支援課 です。