介護老人保健施設の変更許可申請・変更届出等様式

変更事項及び提出先のご案内（Excel：23KB）

1 変更許可申請

介護老人保健施設は、入所定員その他厚生労働省令で定める事項を変更しようとする場合は、事前に知事の変更許可を受けなければなりません（介護保険法第９４条）。

変更許可が必要な事項

（１）敷地の面積及び平面図

（２）建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに施設及び構造設備の概要

（３）施設の共用の有無及び共用の場合の利用計画

（４）運営規程（従業者の職種、員数及び職務内容並びに入所定員の増加に係る部分に限る。）

（５）協力医療機関

変更許可の手続き

上記の（１）から（５）の事項を変更しようとする場合は、事前に施設支援課施設整備担当にご相談ください。

【変更許可申請相談フォーム（施設整備担当）】

別紙様式第一号（九）　開設許可事項変更申請書（Excel：161KB）

変更許可申請手数料について

上記の変更事項のうち、構造設備の変更を伴う場合、申請手数料が必要となります（東京都福祉局関係手数料条例第２条）。

手数料の有無については、施設支援課にご相談ください。

2 変更届出等

お問合せフォーム

運営、介護報酬の算定等に関するお問合せはこちらからお願いいたします。

（１）変更届

※「食費」及び「居住費」に係る金額の変更（増額等）については、以下の1から4の手続きが必要となります。
事前に施設支援課宛てに御連絡をお願いいたします。
【こちらのフォームに必要事項を記入・資料を添付してご相談ください。】

1　施設支援課宛てに変更の根拠資料（積算根拠、近隣施設の費用）を提出
2　施設支援課で根拠資料の内容を確認
3　（根拠資料の内容に問題がなければ、）施設支援課から施設に変更届（運営規程の変更）の提出を案内
4　施設が変更届（運営規程の変更）を提出
※「食費」、「居住費」の変更届はありません。「食費」、「居住費」の変更に伴い、運営規程が変更
となるため、変更届（運営規程の変更）の提出が必要となります。

別紙様式第一号（五）　変更届出書（老健）（Excel：366KB）

別紙様式第一号（五）　変更届出書（みなし通所リハ・みなし短期療養）（Excel：93KB）

別紙様式第一号（五）　変更届出書（法人）（Excel：44KB）