特別養護老人ホーム届出様式

「変更届」・「介護給付費算定に係る届出」の様式及び手続案内について掲載しています。

※「食費」及び「居住費」に係る金額の変更（増額等）については、以下の1から4の手続きが必要となります。
事前に 施設支援課宛てに御連絡をお願いいたします。
【こちらのフォームに必要事項を記入・資料を添付してご相談ください。】

1　施設支援課宛てに変更の根拠資料（積算根拠、近隣施設の費用）を提出

2　施設支援課で根拠資料の内容を確認

3　（根拠資料の内容に問題がなければ、）施設支援課から施設に変更届（運営規程の変更）の提出を案内

4　施設が変更届（運営規程の変更）を提出
※「食費」、「居住費」の変更届はありません。「食費」、「居住費」の変更に伴い、運営規程が変更
となるため、変更届（運営規程の変更）の提出が必要となります。

※加算届に添付する必要書類や留意事項等については、こちらを御確認ください。

※新規加算項目の要件等については、厚生労働省介護給付費分科会資料や介護保険最新情報等を御確認ください。
※加算様式1ー1（状況一覧表）については、前回申請時から追加・変更のあった部分のみチェックを入力するようお願いいたします。

※「日常生活継続支援加算」、もしくは、「サービス提供体制強化加算」の算定において、介護報酬加算届出の提出が加算算定開始月の前月末日までに間に合わない場合は問合せフォームまでご連絡ください。

このページの担当は、高齢者施策推進部 施設支援課 施設運営担当です。