妊娠高血圧症候群等の医療費助成
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対象者
東京都の市町村（八王子市及び町田市を除く）に住所を有し、対象疾病にかかっている方で、認定基準を満たし、医療機関に入院して治療を受ける必要のある方。
（特別区、八王子市及び町田市は各区市で実施していますので、お住まいの区市へお問い合わせください。）
対象疾病
妊娠により入院医療を必要とする次の疾病及びその続発症が対象です。
- 妊娠高血圧症候群及びその関連疾患
- 糖尿病
- 貧血
- 産科出血
- 心疾患
認定基準
下記の1及び2の基準双方を満たす方
- 申請する疾病について、「認定基準」に定める症状に該当すること
- 次のア又はイのいずれかに該当すること
- ア 前年の所得税額が30,000円以下の世帯に属すること
- イ 対象疾病の治療について、入院見込期間が26日以上であること
（※退院後の申請の場合は、実際の入院期間が26日以上）
申請手続
申請方法
下記オンラインにより申請してください。
Ｌｏｇｏフォームによるオンライン申請
下記のリンクから申請してください。
令和７年２月２８日から、原則、電子申請となりました。
下記ＵＲＬにアクセスし、申請フォームに入力をお願いいたします。
また、令和７年２月２８日から東京共同電子・届出サービスからＬｏｇｏフォームに移行いたしました。
診断書等の書類を郵送する場合
下記の送付先宛てに郵送してください。
※郵送をご利用の場合、簡易書留や特定記録郵便など、差出・配達が証明される郵便で送付してください。
配達が証明される書類（追跡番号等）を紛失した場合や、普通郵便による郵送の場合の不着事故については、責任を負いかねます。
（送付先）
〒163-8001 東京都新宿区西新宿2-8-1
東京都福祉局子供・子育て支援部家庭支援課母子医療助成担当
必要書類
- 医療費助成申請書（第1号様式）
- 診断書（第2号様式）
※申請日前3か月以内に主治医が記載したもの。
※電子申請の場合でも、診断書の原本は別途郵送してください。
- 住民票
※申請日前3か月以内に発行されたもの。
- 世帯調書（第3号様式）
- 所得税証明書（該当者のみ）
世帯全員に係る次のいずれかの書類
ア 確定申告書の控え（第1表）（税務署受付印のあるもの。）
イ 源泉徴収票（手書きの場合は支払者印のあるもの。）
ウ 住民税課税（非課税）証明書
※世帯員のうち所得税非課税の方について、配偶者・保護者等の扶養控除の対象であることが所得税証明書で確認ができる場合に限り省略可。
- 医療保険の資格が確認できる書類の写し（国民健康保険の場合は、世帯員全員分の写し）
※詳しくは、下記の「マイナ保険証について」をご覧ください。
- 遅延理由書（退院日以降に申請する場合のみ）
【様式】
申請書等の様式はこちらからダウンロードしてください。
申請期限
原則として、入院前又は入院中に申請してください。
ただし、退院の日から3か月以内に限り、遅延理由書を添付の上、退院後の申請も可としています。
（申請期限を超過した場合、いかなる理由でも申請を受け付けることができませんので、御注意ください。）
注意事項
- 対象疾病以外の事由（例：切迫流産、前置胎盤、帝王切開、分娩等）によるものは助成の対象外となります。入院（見込）期間の算定についても、対象疾病以外の事由によるものについては、認定の対象外となります。審査の結果によっては、対象疾病に係る入院治療であると認められず、認定ができない場合がありますので、あらかじめ御了知ください。
- 入院期間中に別の医療機関に転院した場合でも、それぞれの期間が対象疾病の治療に要する入院期間と認められる場合は、双方を助成対象として日数の合算が可能です。その場合、一方の医療機関が診断書を記載する際に、もう一方の医療機関における入院（見込）期間の記載が可能な場合は、提出する診断書は1枚のみで差し支えありません。
有効期間
医療券の有効期間は、入院見込期間（退院後の申請の場合には実入院期間）です。
手続きが遅れた場合は、医療費の助成が受けられないことがありますので、御注意ください。
助成対象
認定された対象疾病の治療に要した入院医療費のうち、医療保険による給付を適用した後の自己負担額が助成されます。
※自己負担額が高額療養費制度に該当する場合は、その限度額までを助成対象とします。
※入院時食事療養費の標準負担額及びその他保険外の費用（例：差額ベッド代等）は助成対象外です。
※医療機関における支払い後に認定となった場合、償還払いにより助成します。（償還払いの手続きについては、認定時に御案内します。）
マイナ保険証について
マイナンバーカードと健康保険証の一体化により、令和6年12月2日以降、現行の健康保険証に替えて、健康保険証の利用登録が行われたマイナンバーカード（マイナ保険証）を基本とする仕組みになることに伴い、妊娠高血圧症候群等の医療費助成に関する各種手続の添付書類としての「健康保険証の写し」については、次のとおり変更します。
- マイナ保険証をお持ちでない方
次のア、イのうちどちらか１点
ア 現行の健康保険証の写し
※申請時点で有効期間内のもの
イ 資格確認書の写し
※マイナ保険証をお持ちでない方を対象に加入している医療保険から交付されているもの。
記載内容は、現行の健康保険証と同じものになります。
資格確認書（イメージ）
※形式や交付時期などは、加入している保険者によって異なります。
資格確認書が届いたら必ず保管してください。
- マイナ保険証をお持ちの方
次のア、イのうちどちらか１点
ア 現行の健康保険証の写し
※申請時点で有効期間内のもの
イ マイナポータルから確認できる「資格情報画面」を印刷したもの
※次のすべての事項が表示されているもの
記号・番号・枝番、氏名、生年月日、性別、資格取得年月日、本人・家族の別、保険者等番号、保険者名
資格確認画面の印刷方法の例
①マイナポータルにログイン後、トップページ下部の「その他のわたしの情報」を選択。
②「すべての情報」項目にある「健康・医療」を選択。
③「健康・医療」項目にある「健康保険証等情報」を選択。
④「最新の情報を取得」を選択し「表示する」を選択。
⑤しばらくすると「回答詳細」が表示される。
⑥「回答詳細」画面下部の「あなたの健康保険証等情報」部分を印刷
又は「CSVをダウンロードする」を選択してダウンロードしたCSVを印刷。