申請様式のダウンロード【特定不妊治療費（先進医療）助成事業】

特定不妊治療費（先進医療）助成事業に係る申請様式を掲載しています。
また、「 特定不妊治療費（先進医療）助成事業の概要 」に掲載しているＱ＆Ａも御確認ください。

医療機関に作成を依頼してください。
印刷する際は設定を 両面印刷 にしてください。
※様式を改訂いたしました。

令和6年5月15日から、原則、電子申請となりました。
下記URLにアクセスし、申請フォームに入力をお願いいたします。
令和6年8月5日から東京共同電子申請・届出サービスからLoGoフォームに移行いたしました。
すでに東京共同電子申請・届出サービスにて申請を送信いただいた方については、再申請いただく必要はございません。

https://logoform.jp/form/tmgform/682134

※東京共同電子申請で未送信の一時保存していた申請は無効になります。お手数ですが、上記リンクからご申請をお願いいたします。

※　電子申請の使用が難しい場合（申請フォームの入力ができない場合）は下記連絡先までご連絡ください。申請書類をご案内いたします。

※　郵送をご利用の場合、簡易書留や特定記録郵便など、差出・配達が証明される郵便で送付してください。

※　配達が証明される書類・追跡番号等は、東京都から送付する助成金の承認決定通知書（または不承認決定通知書）の受理まで保管しておくようにお願いします。

※　配達が証明される書類（追跡番号等）を紛失した場合や、普通郵便による郵送の場合の不着事故については、責任を負いかねます。

※　郵送物については、投函日ではなく、消印日を申請日として取り扱います。

【連絡先】
〒163-8001 東京都新宿区西新宿2－8－1 都庁第一本庁舎28階
東京都福祉局 子供・子育て支援部 家庭支援課 母子医療助成担当
電話：03-5320-4362

事業の概要や申請書類一式をまとめた冊子「東京都特定不妊治療費（先進医療）助成事業の御案内」を医療機関（設置を希望した医療機関に限ります。）及び区市町村の窓口に設置しています。
区市町村における設置場所は、区市町村設置場所一覧に掲載しています。
※ 事前に電話連絡により在庫確認をされてから取りに行かれるようお願いします。

お問い合わせについては、平日の9時から17時までの間に、お電話で受付をしております。
時間外にお問い合わせいただいてもお答えできない場合がございますので、上記の時間内にお問い合わせいただきますよう、よろしくお願いいたします。