精神通院医療
精神通院医療の指定申請書類や変更届等、各種様式を掲載しています。
★辞退届は、辞退日の30日前までにご提出ください。
★平成30年10月1日から「役員等名簿」の提出が不要となりました。
（平成28年4月1日から）
★問合せ先及び書類送付先が変更になりました。
〒163-8001
東京都新宿区西新宿2-8-1
障害者施策推進部 精神保健医療課 生活支援担当
電話 03-5320-4149 FAX 03-5388-1417
※育成医療・更生医療は以下の問い合わせ先になります。
障害者施策推進部 施設サービス支援課 調整担当
電話 03-5320-4146
一．申請書類締切日日程表（医療機関別）
遡及対応はしておりませんので、締切日程については十分ご注意ください。
二．指定要領、療養担当規程
東京都指定自立支援医療機関指定要領 ※平成30年9月28日付 一部改正（Word：51KB）
東京都指定自立支援医療機関指定要領（別表1・2） ※平成21年8月7日付 一部改正（Word：30KB）
三．提出書類一覧（新規・変更・辞退・廃止）
四．各種申請様式
病院・診療所
1-1 <病院・診療所>指定申請書（第11号様式）（Word：37KB）
1-1 <病院・診療所>指定申請書（第11号様式）（PDF：69KB）
病院・診療所用
1-2 【記載例】指定申請書（第11号様式）（Word：58KB）
1-2 【記載例】指定申請書（第11号様式）（PDF：140KB）
病院・診療所用
2-1 主として担当する医師の経歴書（第12号様式）（Word：37KB）
2-1 主として担当する医師の経歴書（第12号様式）（PDF：48KB）
病院・診療所用
2-2 【記載要領】主として担当する医師の経歴書（第12号様式）（Word：20KB）
2-2 【記載要領】主として担当する医師の経歴書（第12号様式）（PDF：101KB）
病院・診療所
2-3 【記載例】主として担当する医師の経歴書（第12号様式）（Word：40KB）
2-3 【記載例】主として担当する医師の経歴書（第12号様式）（PDF：124KB）
【共通】
薬局
1-1 <薬局>指定申請書（第13号様式）（Word：37KB）
1-1 <薬局>指定申請書（第13号様式）（PDF：67KB）
薬局用
1-2 【記載例】指定申請書（第13号様式）（Word：53KB）
1-2 【記載例】指定申請書（第13号様式）（PDF：132KB）
薬局用
2-1 <薬剤師>経歴書（第14号様式）（Word：39KB）
2-1 <薬剤師>経歴書（第14号様式）（PDF：62KB）
薬局用
2-2 【記載例】<薬剤師>経歴書（第14号様式）（Word：44KB）
2-2 【記載例】<薬剤師>経歴書（第14号様式）（PDF：121KB）
薬局用
【共通】
訪問看護事業者等
1-1 <訪問看護事業者等>指定申請書（第15号様式）（Word：39KB）
1-1 <訪問看護事業者等>指定申請書（第15号様式）（PDF：77KB）
訪問看護事業者等用
1-2 【記載例】指定申請書（第15号様式）（Word：44KB）
1-2 【記載例】指定申請書（第15号様式）（PDF：132KB）
訪問看護事業者等用
【共通】
五．変更申請書兼変更届（第22号様式）
各医療機関共通様式です。
六．休止・廃止・再開届（第24号様式）
各医療機関共通様式です。
七．辞退届（第25号様式）
各医療機関共通様式です。
八.指定更新
指定を受けてから6年ごとに更新手続きが必要です。
※対象の指定自立医療機関には、指定期限が到来する数ヶ月前までに更新申請のご案内をいたします。（以下は参考様式）
〈病院・診療所〉指定更新申請書（第11号様式の2）（Word：39KB）
〈病院・診療所〉指定更新申請書（第11号様式の2）（PDF：67KB）
〈薬局〉指定更新申請書（第13号様式の2）（Word：36KB）
〈薬局〉指定更新申請書（第13号様式の2）（PDF：65KB）
〈訪問看護事業者等〉指定更新申請書（第15号様式の2）（Word：37KB）
〈訪問看護事業者等〉指定更新申請書（第15号様式の2）（PDF：76KB）
自立支援医療機関指定一覧に指定有効期限が掲載してありますので、直近の情報が確認できます。
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お問い合わせ
このページの担当は 障害者施策推進部 精神保健医療課 生活支援担当（03-5320-4464） です。