柔道整復療養費にかかる医療助成費の受領委任に関する申し出（マル障／マル親乳子青）
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1 柔道整復療養費の受領委任の申出（様式・送付先）
東京都に受領委任の申出を行い、東京都より承認書が届きましたら「支給申請書」を東京都又は区市町村に送付することができます。
（1）「マル障制度」及び「親・乳・子・青制度」の両方の受領委任の取扱いを申し出るときは、下表1と2の申出書の提出が必要です。申出書提出後、東京都で審査を行い、施術管理者へ承認書を発行します。
（2）マル親、マル乳、マル子及びマル青の医療費助成事業の実施主体は区市町村ですが、契約事務（承認）については、東京都が区市町村からの委任を受けているため、東京都に申出手続を行っていただきます。
（3）振込先金融機関として登録できるのは、全国銀行資金決済ネットワーク(全銀ネット)を利用している、全国の金融機関の本支店等の普通預金、当座預金又は貯蓄預金の口座です。全銀ネットを利用している金融機関については、以下のリンクをご参照ください。
| 提出書類 | 記入例 | |||
|---|---|---|---|---|
| 受領委任の取扱いを受けようとするとき（柔整） | マル障（柔整） | 1 マル障の受領委任の取扱いに係る申出書(Word:124KB) | （PDF形式）(PDF:188KB) | （記入例） ・登録記号番号は必ず記入してください(PDF:273KB) |
| 親・乳・子・青 （柔整） |
2 親乳子青の受領委任の取扱いに係る申出書(Word:173KB) | （PDF形式）(PDF:240KB) | （記入例） ・登録記号番号は必ず記入してください(PDF:216KB) |
|
| 医療助成費の受領事務を代理人に委任するとき（柔整） | マル障（柔整） | 3 委任状（別記第4号様式）(Word:32KB) | （PDF形式）(PDF:99KB) | （記入例）(PDF:155KB) |
| 親・乳・子・青 （柔整） |
（なし） | |||
| 提出書類 | 記入例 | |||
|---|---|---|---|---|
| 申出事項が変更になったとき（柔整） | マル障 （柔整） |
4 マル障の受領委任の取扱いに係る変更届(Word:52KB) | （PDF形式）(PDF:197KB) | （記入例）・登録記号番号は必ず記入してください。(PDF:258KB) |
| 親・乳・子・青 （柔整） |
5 親乳子青の受領委任の取扱いに係る変更届(Word:73KB) | （PDF形式）(PDF:164KB) | （記入例）・登録記号番号は必ず記入してください。(PDF:205KB) | |
| 受領委任の取扱いを廃止するとき（柔整） | マル障 （柔整） |
6 マル障の受領委任の取扱いに係る廃止届(Word:39KB) | （PDF形式）(PDF:130KB) | （記入例）・登録記号番号は必ず記入してください。(PDF:193KB) |
| 親・乳・子・青 （柔整） |
7 親乳子青受領委任の取扱いに係る廃止届(Word:83KB) | （PDF形式）(PDF:161KB) | （記入例）・登録記号番号は必ず記入してください。(PDF:232KB) | |
（注）施術所の移転等により登録記号番号が新しく付番されるときは、既存の申出の廃止と新登録記号番号による新規の申出が必要です。
申出書送付先
〒163-8001 新宿区西新宿2-8-1
東京都福祉局生活福祉部医療助成課
助成担当（マル障） 電話：03-5320-4571
医療助成担当（親乳子青） 電話：03-5320-4282
承認書の送付先の変更について
承認書につきましては、原則として施術所所在地宛にお送りします。
施術所所在地とは別の住所(施術者団体等)へ承認書の返送を希望する場合は、別紙「 承認書送付先変更について 」を 申出書送付時に併せて 御提出ください。
2 柔整の申出書提出時の注意点
(1) 都への受領委任の 申出書には登録記号番号・登録年月日の記入が必要 です。
医療助成費の受領委任の申出書を提出する際には、 関東信越厚生局に付番された『登録記号番号』・『登録年月日』を必ず記入 してください。
(2) 都への申出日と受領委任の取扱開始日
・原則、関東信越厚生局の登録年月日を、都の取扱開始日とします。
・ただし、都への申し出が、 登録年月日から起算して6か月を超えた場合 は、 当該申出日の属する月の初日（1日）が、都の取扱開始日 となります。
・申出日は、都において申出書を収受した日（到着した日）となります。
・心身障害者医療費助成制度の柔道整復療養費に係る取扱要領（PDF：315KB）
・ひとり親家庭等医療助成費、乳幼児医療助成費、義務教育就学児医療助成費及び高校生等医療助成費の柔道整復療養費に係る取扱要領（PDF：218KB）
3 支給申請書について
柔道整復療養費にかかる医療助成費の支給申請書の提出について（マル障／マル親乳子青）
都に受領委任の申出を行い、都の承認を得た（承認書が届いた）施術管理者は、「支給申請書」を提出することができます。
都又は区市町村に提出する「支給申請書」はこちらのリンクからダウンロードできます。