受胎調節実地指導員の指定等の申請について

東京都内にお住まいの方を対象に、母体保護法による受胎調節実地指導員の指定等の申請について案内します。
各申請書等を本ページからダウンロードできます。

住所地を管轄する保健所に申請してください。

• 特別区、八王子市、町田市にお住まいの方…住所地の保健所
• 多摩地域及び島しょ地域にお住まいの方…住所地を管轄する東京都の保健所

1. 指定申請書（母体保護法施行規則別記様式第8号）
2. 手数料 4,000円
3. 助産師、保健師又は看護師の免許証の写し※
   ・免許証発行前の場合は厚生労働省発行の「登録済証明書」でも可（有効期限に注意）
4. 受胎調節実地指導員認定講習修了証書の写し※
   ※3及び4は、申請受付時に免許証及び修了証書の原本照合を行いますので、原本もお持ちください。
   注1：免許証や修了証書と申請書の氏名や本籍が異なる場合は、同一人であることを確認できる戸籍抄本等を添付してください。
   注2：母体保護法施行規則の一部が改正され、令和5年4月より指定証に旧姓を併記することが可能になりました。旧姓併記を希望する場合には、氏名の変更経過が確認できる戸籍抄本等を添付してください。ただし、助産師、保健師又は看護師の免許証の写しに旧姓が併記されている場合は不要です。

1. 標識交付申請書（母体保護法施行細則第1号様式）
2. 手数料 3,100円
3. 受胎調節実地指導員指定証の写し※
   ※申請受付時に指定証の原本照合を行いますので、原本もお持ちください。
   ※受胎調節実地指導員指定申請と同時に申請する場合は不要です。

    

1. 指定証訂正申請書（母体保護法施行細則第2号様式
2. 手数料 2,400円
3. 受胎調節実地指導員指定証（原本）
4. 戸籍抄本（6か月以内に発行されたもの）
   ・訂正する事項の変更経過が確認できるものであること。
   （注）他道府県から転入の場合は、必ず住所変更届を同時に提出してください。
   （注）変更後30日以内に申請すること。

1. 住所変更届（母体保護法施行細則第3号様式）
2. 受胎調節実地指導員指定証の写し※
   ※他道府県から東京都に住所を変更した場合にのみ必要です。指定証の原本照合を行いますので、原本もお持ちください。
   注）変更後10日以内に届けること。

1. 再交付申請書（母体保護法施行細則第4号様式）
2. 手数料 指定証：2,800円、標識：2,500円
3. 損傷した指定証原本又は標識（損傷の場合）
   （注）亡失の場合は予めお問い合わせください。
   （注）事実発生後30日以内に申請すること。
   （注）再交付後に亡失した指定証又は標識を発見した場合は、発見後5日以内に、返納届（母体保護法施行細則第5号様式）に発見したものを添えて返納してください。

1. 指定取消申請書（母体保護法施行細則第6号様式）
2. 指定証、標識（交付を受けた場合）

令和5年4月より指定申請書（母体保護法施行規則別記様式第8号）の様式が変更になっています（旧様式もご使用いただけます。）。