【契約医療機関様向け】マル都・マル障・マル親乳子青に係る契約に必要な各種届出書のご案内

　東京都医療助成費の請求に必要となる東京都との個別契約に関する届出書等を掲載しますので、ご利用ください。
　ご不明な点等ございましたら、下記担当までお問合せください。

【契約対象医療費助成制度】
●マル都
Ｂ型Ｃ型ウイルス肝炎治療　（法別38）
難病等に対する医療　（法別51）
人工透析・大気汚染関連疾病・小児精神・被爆者の子に対する医療　（法別82）

難病医療（都疾病）（法別83）
妊娠高血圧症候群に対する医療　（法別87）
結核医療・自立支援医療（精神通院医療）　（法別93）
●マル障　（法別80）
●マル親、マル乳、マル子、マル青（あお）
※上記制度の詳細は、東京都の医療費公費負担事業等一覧をご覧ください。

【医療機関契約の手続き】
●オンライン申請
1．新規契約の場合
　　以下のURLからご申請ください。
　　https://logoform.jp/form/tmgform/532554
2．変更届、解除の申し出の場合
　　以下のURLからご申請ください。
　　https://logoform.jp/form/tmgform/665705
（LoGoフォームの操作方法に関するお問合せ）
　電話：0120-030-007（開庁日の午前9時から午後5時）
　お問合せフォーム：https://logoform.jp/form/r8U7/597992
※変更届・解除の申し出については、メールでご提出いただくことも可能です。その場合は、届出書をご記入の上、下記のアドレスにお送りください。(契約医療機関等の届出書(変更)・東京都医療費助成に係る契約解除の申し出について、のみ。新規契約書は郵送のみ。)
　アドレス　S1140404(at)section.metro.tokyo.jp
※迷惑メール対策のため、メールアドレス表記を変更しております。(at)を＠に変えて送信してください。
　件名は、【契約医療機関】のあとに、続けて届出書類名を記載してください。
（例）【契約医療機関】契約医療機関等の届出書(変更)
　　　【契約医療機関】東京都医療費助成に係る契約解除の申し出について　　　など。

●郵送またはメールによる申請
1．新規契約の場合
　下記担当までお電話ください。
2．変更届、解除の申し出の場合
　申請書をご記入の上、下記窓口まで郵送またはメールにてご提出ください。
＜窓口（届出先）＞
　東京都福祉局生活福祉部医療助成課　医療調整担当　
　電話番号　03－5320－4453
　住所　〒163－8001　新宿区西新宿二丁目8番1号
　※ただし、都外医療機関におけるマル障契約の窓口は下記になります。
　東京都福祉局生活福祉部医療助成課　助成担当　
　電話番号　03－5320－4571
　住所は同上。

住所・医療機関名・代表者名・口座変更の場合は、こちらの様式に記入いただき、上記届出先までご提出ください。
※医療機関コード変更の場合も、こちらの変更届をご提出ください。この場合、変更後のコードが確定した上での提出をお願いします。
※都外医療機関で振込口座変更の場合は、口座をご指定いただくにあたり、東京都会計管理局ホームページの「登録が可能な金融機関」をご参照ください。

契約を解除される場合は、こちらの様式に記入いただき、上記届出先までご提出ください。

こちらの注文用紙の様式を掲載しております。
注文される際は、下記アドレスよりお送りください。
アドレス　 S1140404(at)section.metro.tokyo.jp
※迷惑メール対策のため、メールアドレス表記を変更しております。(at)を＠に変えて送信してください。
件名は、【「東京都負担医療費請求書」等(10名連記)注文用紙）】と記載してください。
※心身障害者医療費請求書（マル障／70歳未満用・70歳以上用）は以下に様式を掲載していますので、ダウンロードして御使用ください。

上記請求書データをダウンロードして御使用ください。

なお、記入例は下記に掲載しておりますので、御参考にしてください。

　請求書の提出締切日は、毎月10日(必着)です。　
10日が土・日曜日、祝日に当たる場合は、直前の平日が提出締切日となりますので御注意ください。
※提出締切日を過ぎて提出された請求書は、翌月分として処理するため、支払は翌々月の9日頃となります。余裕を持った提出の御協力をお願いします。