医療費支給申請書兼口座振替依頼書（難病／生活保護受給者用）
様式はこちらからダウンロードしてください。
★A4判様式をA3判に変更しました（平成30年4月診療・調剤分から使用）。
医療費支給申請書兼口座振替依頼書（難病／生活保護受給者用） Ａ3用紙での出力用（PDF：421KB）
医療費支給申請書兼口座振替依頼書（難病／生活保護受給者用） Ａ4用紙での出力用（PDF：659KB）
★注意点
1 本様式の用紙サイズはＡ3判です。
2 コピーして使用する場合は、上記のＡ3用紙での出力用ＰＤＦファイルをお使いください。なお、様式裏面のコピーは省略できます。
3 やむを得ずＡ4判用紙を使用する場合は、上記のＡ4用紙での出力用ＰＤＦファイルをお使いください。なお、様式裏面（ＰＤＦファイル上の3頁、4頁）のコピーは省略できます。
※Ａ4判用紙で申請される場合は、必ず（様式の「左半面」と「右半面」の計2枚）2枚重ねにしたうえ、用紙左上1点をホチキス留めしてください。
| 申請対象者 | 難病医療費助成制度で東京都の認定を受け、負担者番号54136023の受給者証の交付を受けている方 |
|---|---|
| 申請できる費用 | 難病の受給者証を交付された後、生活保護開始日から負担上限月額0円の難病受給者証（負担者番号54136023）が交付されるまでの間に支払った医療費や、受給者証を使用しないで医療機関に支払った医療費を請求できます。 |
| 必要書類 | ・医療費支給申請書兼口座振替依頼書（難病/生活保護受給者用） 医療機関等証明欄に医療機関等で証明を受けてください。 |
| 申請先 | 郵便番号163-8001 新宿区西新宿二丁目8番1号 東京都 福祉局 生活福祉部 医療助成課 医療給付担当 |
| 申請方法 | 上記、申請先に郵送してください。 |
| 問い合わせ先 | 東京都 福祉局 生活福祉部 医療助成課 医療給付担当 電話 03-5320-4454 |
| 備考 | 「医療費支給申請書兼口座振替依頼書」裏面の記入例等をよくお読みになった上で、申請してください。 |
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お問い合わせ
このページの担当は 生活福祉部 医療助成課 医療給付担当（03-5320-4454） です。