医療費支給申請書兼口座振替依頼書（小児慢性特定疾病）
様式はこちらからダウンロードしてください。
★A4判様式をA3判に変更しました（平成30年4月診療・調剤分から使用）。
医療費支給申請書兼口座振替依頼書（小児慢性特定疾病） A3用紙での出力用（PDF：2,306KB）
医療費支給申請書兼口座振替依頼書（小児慢性特定疾病） A4用紙での出力用（PDF：8,843KB）
★注意点
1 本様式の用紙サイズはＡ3判です。
2 コピーして使用する場合は、上記のＡ3用紙での出力用ＰＤＦファイルをお使いください。なお、様式裏面のコピーは省略できます。
3 やむを得ずＡ4判用紙を使用する場合は、上記のＡ4用紙での出力用ＰＤＦファイルをお使いください。なお、様式裏面（ＰＤＦファイル上の3頁、4頁）のコピーは省略できます。
※Ａ4判用紙で申請される場合は、必ず（様式の「左半面」と「右半面」の計2枚）2枚重ねにしたうえ、用紙左上1点をホチキス留めしてください。
| 申請対象者 | 小児慢性特定疾病医療費助成制度で東京都の認定を受け、負担者番号52138013又は52137015の「受給者証」の交付を受けている方 |
|---|---|
| 申請できる費用 | 申請対象者が、新規申請後、受給者証等がお手元に届くまでの間や、医療券の有効期間内に、他県など医療券の使用できない医療機関などで、助成対象医療費をお支払になった場合に、当該医療費を請求できます。 |
| 必要書類 | ・医療費支給申請書兼口座振替依頼書（小児慢性特定疾病） 医療機関等証明欄に医療機関等で証明を受けてください。 ・他の公費と併用される場合や、海外での療養費を請求される場合などは、添付書類が必要です。詳しくは、問い合わせ先にお問い合わせください。 |
| 申請先 | 郵便番号163-8001 新宿区西新宿二丁目8番1号 東京都 福祉局 生活福祉部 医療助成課 医療給付担当 |
| 申請方法 | 上記、申請先に郵送してください。 |
| 問い合わせ先 | 東京都 福祉局 生活福祉部 医療助成課 医療給付担当 電話 03-5320-4454 |
| 備考 | 「医療費支給申請書兼口座振替依頼書」裏面の記入例等をよくお読みになった上で、申請してください。 |
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お問い合わせ
このページの担当は 生活福祉部 医療助成課 医療給付担当（03-5320-4454） です。