はり、きゅう、あん摩マッサージ指圧の施術療養費にかかる医療助成費の支給申請書の提出について(マル障/マル親乳子青)

更新日

支給申請書の提出

はり、きゅう、あん摩マッサージ指圧の施術療養費に係る申請書は、施術を行った月の翌月の10日までに東京都又は区市町村に提出してください。

請求を行えるのは、各医療費助成に係る都の受領委任の申出・承認を受けた「施術管理者」です。(※)
施術管理者は、都から送付される承認書の「取扱開始日」を必ず確認の上、取扱開始日以降の施術分を請求してください。

※ マル障、マル親・乳・子・青医療費助成の受領委任取扱いを行うためには、医療保険の受領委任手続とは別に、東京都への申出手続が必要です。

はり、きゅう、あん摩マッサージ指圧の施術療養費に係る医療費助成制度の受領委任の申出(マル障/マル親乳子青)

医療助成費支給申請書(マル障/マル親乳子青)
制度 提出書類 記入例 提出先 提出期限
マル障

1 マル障 医療助成費支給申請書(はり・きゅう用)(Excel:150KB)

※3分割版はこちら

マル障(はり・きゅう用)記入例(PDF:1632KB) 東京都福祉局(下記参照) 毎月10日

2 マル障 医療助成費支給申請書(あん摩マッサージ指圧用)(Excel:152KB)

※3分割版はこちら

マル障(あん摩マッサージ指圧用) 記入例(PDF:1634KB)

3 マル障 医療助成費支給申請書(はり・きゅう用)(Excel:162KB)
※月16回以降の逓減により算定する場合、訪問施術料4,5を算定する場合

※3分割版はこちら

マル障(はり・きゅう用) 記入例(PDF:1583KB)  

4 マル障 医療助成費支給申請書(あん摩マッサージ指圧用)(Excel:167KB)
※月16回以降の逓減により算定する場合、訪問施術料4,5を算定する場合

※3分割版はこちら

マル障(あん摩マッサージ指圧用) 記入例(PDF:1611KB)  
マル親乳子青

5 親乳子青 医療助成費支給申請書(はり・きゅう用)(Excel:175KB)

※3分割版はこちら

親乳子青(はり・きゅう用)記入例(PDF:1590KB) 区市町村
(下記参照)

6 親乳子青 医療助成費支給申請書(あん摩マッサージ指圧用)(Excel:194KB)

※3分割版はこちら

親乳子青(あん摩マッサージ指圧用)記入例(PDF:1614KB)

7 親乳子青 医療助成費支給申請書(はり・きゅう用)(Excel:175KB)
※月16回以降の逓減により算定する場合、訪問施術料4,5を算定する場合

※3分割版はこちら

親乳子青(はり・きゅう用)記入例(PDF:1401KB)  

8 親乳子青 医療助成費支給申請書(あん摩マッサージ指圧用)(Excel:165KB)
※月16回以降の逓減により算定する場合、訪問施術料4,5を算定する場合
※3分割版はこちら

親乳子青(あん摩マッサージ指圧用)記入例(PDF:1415KB)  

支給申請書の提出先

マル障の提出先

〒163-8001 新宿区西新宿2-8-1
東京都福祉局生活福祉部医療助成課給付担当
電話 03-5320-4286

マル親乳子青の提出先

住所地のある区市町村となっております。
下記のファイルから確認してください。

区市町村支給申請書提出先一覧(マル親)(PDF:138KB)

区市町村支給申請書提出先一覧(マル乳、マル子、マル青)(PDF:140KB)

注意事項

マル障、マル親、マル乳、マル子、マル青医療費助成について、受領委任の取扱いができるのは、受療者が加入する医療保険の保険者が受領委任の取扱いをしている場合に限ります。
加入している医療保険が受領委任の取扱いを行わない場合は、今までどおり、受療者が窓口負担し、その後、お住まいの区市町村に申請し、払い戻しを受けることになります。

制度の概要

心身障害者医療費助成制度(マル障)

制度の詳細は下記ページをご覧ください。

心身障害者医療費助成制度(マル障)

ひとり親家庭等医療費助成制度(マル親)

【対象】18歳に達した日の属する年度の末日(障害がある場合は20歳未満)までの児童がいる、ひとり親家庭等の方
制度の詳細は下記ページをご覧ください。

ひとり親家庭等医療費助成制度(マル親)

乳幼児医療費助成制度(マル乳)

【対象】 小学校入学前までの乳幼児
制度の詳細は下記ページをご覧ください。

乳幼児医療費助成制度(マル乳)

義務教育就学児医療費助成制度(マル子)

【対象】 小学生、中学生
制度の詳細は下記ページをご覧ください。

義務教育就学児医療費の助成(マル子)

高校生等医療費助成制度(マル青)

【対象】 15歳に達する日の翌日以後の最初の4月1日から18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある方(高校に在学していない方含む。)
制度の詳細は下記ページをご覧ください。

高校生等医療費の助成(マル青(あお))

記事ID:114-001-20240814-008617