医療費支給申請書兼口座振替依頼書（肝がん・重度肝硬変用）

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医療費支給申請書兼口座振替依頼書（肝がん・重度肝硬変用）　Ａ3用紙での出力用（PDF：502KB）

医療費支給申請書兼口座振替依頼書（肝がん・重度肝硬変用）　Ａ4用紙での出力用（PDF：502KB）

★注意点
1　本様式の用紙サイズはＡ3判です。
2　コピーして使用する場合は、上記のＡ3用紙での出力用ＰＤＦファイルをお使いください。なお、様式裏面のコピーは省略できます。
3　やむを得ずＡ4判用紙を使用する場合は、上記のＡ4用紙での出力用ＰＤＦファイルをお使いください。なお、様式裏面（ＰＤＦファイル上の3頁、4頁）のコピーは省略できます。
　※Ａ4判用紙で申請される場合は、必ず（様式の「左半面」と「右半面」の計2枚）2枚重ねにしたうえ、用紙左上1点をホチキス留めしてください。　　


申請対象者	肝がん・重度肝硬変医療費助成制度で東京都の認定を受け、負担者番号38136024の「医療券」の交付を受けている方
申請できる費用	「医療券」が届くまでの間に助成対象となる医療費を支払った場合や「医療券」を使用しないで支払った医療費を請求できます。
必要書類	・医療費支給申請書兼口座振替依頼書（肝がん・重度肝硬変用）・申請（請求）しようとしている医療費が確認できる領収書 ※その他、詳細は医療費支給申請書兼口座振替依頼書（肝がん・重度肝硬変用）の裏面を御参照ください。
申請先	（令和5年6月まで）郵便番号163-8001 新宿区西新宿二丁目8番1号東京都福祉保健局保健政策部医療助成課医療給付担当
申請先	（令和5年7月から）郵便番号163-8001 新宿区西新宿二丁目8番1号東京都福祉局生活福祉部医療助成課医療給付担当
申請方法	上記、申請先に郵送してください。
問い合わせ先	東京都福祉局生活福祉部医療助成課医療給付担当電話　03-5320-4454
備考	「医療費支給申請書兼口座振替依頼書」裏面の記入例等をよくお読みになった上で、申請してください。

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お問い合わせ

このページの担当は生活福祉部医療助成課医療給付担当（03-5320-4454）です。