第３号様式

東京都認証保育所認証書

                                                   　　　第　　　号

                                  　　　　設　置　者
住　所(法人又は団体にあっては所在地)
氏　名(法人又は団体名及び代表者氏名)

  　　　　年　　月　　日付けで申請のあった東京都認証保育所の設置については、下記のとおり認証する。

  　　　　年　　月　　日

　　　　                                      東京都知事    

記

１  施設の名称          

２  施設の所在地

３  事務所又は連絡所
　　　　　　　　　　　　電話番号

４　認証類型

５　定員                           人

６  事業開始年月日