第５号様式の１

東京都認証保育所別園設置届

                                                                   年　　月　　日
                                                          
  東　京　都　知　事　　殿                                          

                                   　設　置　者
                                     住　　　所（法人又は団体にあっては所在地）
                                     氏　　　名（法人名又は団体名及び代表者氏名）　
                                          
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設（本園及び別園）の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設（本園及び別園）の所在地

　東京都認証保育所事業実施要綱の規定に基づき、　　　年　　月　　日　　　　　第　　号により認証された施設に別園を設置しますので、東京都認証保育所事業実施細目１２の規定により届け出ます。

１　設置概要
　　別園設置概要（第５号様式の２）参照

２　設置の理由

３　設置の時期

４　区市町村の意見（別紙)

担当者
所属・氏名	
	
連絡先	電話番号
ＦＡＸ番号
住　　　所　〒
(但し、（住所は施設所在地以外に書類送付を
希望する場合のみ記入すること。)