第３号様式
建物・土地の状況
１　建物
区　　分	変更前	設置申請時及び変更後	増　減		
構　　造	  　 　造 
　  階建
（保育所使用部分）
階	   　　　　　　 　　　　　　　　　　造 
      　　　　　　　　　　　　　  階建
（保育所使用部分）  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　階	　　　　　　		
建築面積	           　　　　　　㎡	　　　　　　　　　　　㎡	          ㎡		
延床面積	   　　　　　㎡
(保育所使用延床面積)
㎡	　　　　　　　　　　　㎡
(保育所使用延床面積)
　　　　　　　　　　　㎡	          ㎡
(保育所使用延床面積)
㎡		
所有区分	自己所有・借用      	自己所有・借用（     　　　　　      ）	
　　　　　　		
	
(室)　　　　　(㎡)	階
(室)　　　　(㎡)	階
(室)　　　　(㎡)	合　　　計
(室)　　　　(㎡)	
(室)　　　　　(㎡)		
乳児室
ほふく室												
保育室
遊戯室												
調理室												
医務室
　 ※１												
便　所												
調乳室												
沐浴室												
事務室												
保育士室												
廊下・その他　 ※２												
合計 ※３												
　※１　事務室等と兼用する場合には、面積欄に「事務室と兼用」などと記載すること。
※２　壁や戸棚など、保育室等で面積に算入しない面積は廊下・その他欄に算入し、原則として「合計」欄の合計面積を建築確認関係書類と一致させること。
※３　「合計」欄が、「保育所使用延床面積」欄と一致しているか確認すること。

２　土地　　　　　　　　　　  ３　屋外遊戯場                                  
　　　　	当初又は変更前	変　　更　　後			当初又は変更前	変　　更　　後	
総面積	            ㎡	             ㎡		総面積	            ㎡	              ㎡	
〔参考〕所有関係	・自己所有　・賃貸借（　　　　年）

・地上権設定（　　　年）・その他		屋外	㎡	㎡	
			代替場所
(場所)	㎡

（　　　　　　）	㎡

（　　　　　　）	
内容変更の場合は、必要な項目(変更に関わる部分)のみ記入すること。