支払金口座振替依頼書
（新規・変更用）

                                                         　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

東京都知事　殿

  　東京都から私に支払われる社会福祉法人経営管理改善支援事業に関する補助金は口座振替により受領することを希望
します。ついては、今後下記の口座に口座振替の方法をもって振り込んでください。

          　　住　所

  依頼人  　　　　　　（連絡先電話番号　　　　（　　　）　　　　　　）
　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                                              　　　　　
             　(法人の場合は、法人名及び代表者職・氏名)

振込先金融機関名	本・支店名	金融機関・支店コード	種目	口座番号（右詰めで記入）			
          　　　　　　銀行・信用金庫
          　 信用組合・農協	                  本店
                  支店																		
口座名義人（カタカナ）　　３０文字まで		

＊　種目：預金種目は、次のコードを記入願います。　：１普通、２当座、４貯蓄

	
	
ご注意

１　新規・変更の該当する部分を○で囲んでください。
２　振込先の口座は依頼人ご本人の口座に限ります。（法人の場合は当該法人の口座に限ります。）
３　変更の場合は変更箇所のみご記入ください。