請求書兼支払金口座振替依頼書

                                                         　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

東京都知事　殿

  標記について、養子縁組民間あっせん機関助成事業（養親希望者手数料負担軽減事業）補助金を下記の通り請求します。

請求額　　金　　　　　　　円

          　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　
  　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者  　（連絡先電話番号　　　　（　　　）　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

また、東京都からの支払金については、下記の口座に口座振替の方法をもって振り込んでください。                                                             　　　　

振込先金融機関名	本・支店名	金融機関・支店コード	種目	口座番号（右詰めで記入）			
          　　　　　　銀行・信用金庫
          　 信用組合・農協	                  本店
                  支店																		
口座名義人（カタカナ）　　３０文字まで		

＊　種目：預金種目は、次のコードを記入願います。　：１普通、２当座、４貯蓄

ご注意

１　請求者は交付申請者と同じ方となります。
２　振込先の口座は請求者ご本人の口座に限ります。
３　振込事故防止のため、振込先口座の通帳のコピー（通帳がない場合はキャッシュカードのコピーなど、口座名義、口座番号、店番号がわかるもの）を添付してください。
４　電話番号は日中連絡の取れる番号を記入してください。